Evaluación Del Paciente Con Elevación De La Lactato Deshidrogenasa (LDH)

La lactato deshidrogenasa (lacto deshidrogenasa) es una enzima citoplasmática presente en las células de múltiples tejidos, saliendo en el plasma en el momento en que hay una lesión tisular. Es muy poco concreta de víscera, pero es útil con la intención de advertir o constituir el pronóstico de ciertos problemas médicos. Los datos habituales habituales, expresados en unidades mundiales por litro, se encuentran insertados entre 100 y doscientos cuarenta UI/l, si bien hay siempre y en todo momento que hacer mención de los valores de correspondencia del laboratorio. Es posible ver variaciones de las concentraciones de LDH: circadiana, a lo largo del ciclo menstrual y conforme la edad; sin embargo, estas fluctuaciones no afectan a la interpretación de los resultados. La LDH incluye 5 isoenzimas que Es posible distinguir a través de electroforesis o cromatografía en función de su velocidad de migración.

La distribución de las isoenzimas de la lacto deshidrogenasa en los tejidos se muestra en la tabla 1.

La resolución de las concentraciones de la isoenzima es posible, pero no se realiza habitualmente en Atención principal.

Tabla 1.- Distribución de las isoenzimas de la lactato deshidrogenasa (LDH) en los tejidos. La actitud frente a una elevación de los niveles plasmáticos de lacto deshidrogenasa comprende 3 etapas sucesivas: descartar una hemólisis durante la extracción sanguínea, considerar un proceso de lisis celular y descartar un Procedencia neoplásico. Descartar hemólisis a lo largo de la extracción de la muestra de sangre. Al estar la LDH ampliamente presente en todas y cada una de las células sanguíneas circulantes, la hemólisis (debida a la extracción de la muestra) suele provocar una falsa incrementación de las focalizaciones de LDH. Por ende, resulta necesario meditar en ello y descartarla ya antes de seguir con cualquier procedimiento diagnóstico. En estos asuntos, la determinación de lacto deshidrogenasa no permite por sí sola establecer el diagnóstico etiológico. La orientación diagnóstica se establecerá mediante la anamnesis y exploración clínica orienyada, y se completará a través de realización de estudios complementarios.

Anemias hemolíticas. La debilidad con palidez, taquicardia, dolor lumbar y hemoglobinuria puede orientar clínicamente hacia una hemólisis. Las búsquedas se terminan con un hemograma completo, reticulocitos, determinación de haptoglobina y bilirrubina no conjugada, como mediante un frotis sanguíneo. En el caso de una hemólisis comprobada, la determinación de la LDH asimismo suele resultar útil para el seguimiento. En los pacientes con anemia de células falciformes, la determinación simple y rápida de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa resulta realmente útil en la práctica clínica para diagnosticar un acceso vasooclusivo y valorar su intensidad, así como para confirmar su resolución. Por otra parte, su incrementación después de una transfusión debe hacer temer un accidente hemolítico transfusional. Procedencia cardiaco. Las focalizaciones de lacto deshidrogenasa pueden encontrarse elevadas en la isquemia miocárdica causada por los síndromes coronarios y las miocarditis. En consecuencia, ante una lacto deshidrogenasa elevada se deberá pesquisar sobre la notoriedad de factores de riesgo con el corazón (edad, hipertensión arterial, dislipidemia, glucosuria, obesidad, tabaquismo, herencia) y la presencia de daño torácico es indicativa para la realización de un electrocardiograma (ECG) y la determinación de las enzimas miocárdicas (troponina y creatina fosfocinasa (CPK)). La elevación de las focalizaciones de estas enzimas es más concreta y más precoz que la de las concentraciones de LDH, en tanto que esta no se halla elevada hasta después de un periodo de diez-doce horas tras el infarto de miocardio. Ello hace que no sea una enzima útil en el diagnóstico precoz. Su elevación presenta un pico a las 72 horas y persiste hasta 14 días, lo que tampoco deja el seguimiento de la resolución del episodio. Aparte de los síndromes coronarios, hay que señalar que los traumatismos cardiacos o bien las cardioversiones eléctricas asimismo pueden producir un incremento de la lacto deshidrogenasa.

Origen muscular. situaciones directamente relacionadas con lisis de las células musculosas (rabdomiólisis) tienen posibilidad de ser causante de la incrementación de los niveles de LDH: mantenerse de forma prolongada en el suelo tras una caída, traumatismo, inyección intramuscular, administración de un fármaco con toxicidad muscular, como las estatinas, enfermedad muscular congénita (distrofia muscular de Duchenne) o inflamatoria (como polimiositis o bien dermatomiositis). En estos casos, la elevación de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa acostumbra a ir acompañada de la elevación conjunta de las concentraciones de CPK, aspartato aminotransferasa (ASAT) y, a veces, aldolasa. Procedencia hepático. El antecedente de un viaje a zonas de peligro, de signos digestivos o bien de administración de un fármaco, junto con la elevación de los niveles de LDH puede guiar al clínico hacia una hepatitis aguda. En un caso así, el estudio incluye la determinación de las enzimas hepatobiliares (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y libre, así tales como el tiempo de protrombina y la albúmina. El estudio etológico se lleva a cabo en función de la situación clínica. Ciertas enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis, metástasis hepáticas, etc.) asimismo tienen posibilidad de acompañarse de la elevación de la lacto deshidrogenasa.

Procedencia pulmonar. El embolismo pulmonar suele cursar con elevación de la lacto deshidrogenasa. En el caso de sospecha diagnóstica, el contexto, los datos del ECG y los gases en sangre deben orientar al clínico cara la realización de una prueba de imagen pulmonar. Algunas enfermedades y neoplasias pulmonares asimismo pueden acompañarse del aumento de las focalizaciones de LDH. En la fibrosis pulmonar idiopática, los factores de mal pronóstico de exacerbación respiratoria aguda incluyen las focalizaciones de lacto deshidrogenasa. También, se ha considerado que una concentración sanguínea elevada de LDH (particularmente de la isoenzima LDH3) puede formar un medio sencillo de detección de la tuberculosis en las poblaciones de peligro que no tienen acceso a las pruebas microbiológicas. Además de esto, en pacientes perjudicados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), focalizaciones plasmáticas más enaltecidas de lacto deshidrogenasa podrían ir más a favor de una infección pulmonar de Procedencia tuberculoso que de otra micobacteria. Origen renal. El infarto nefrítico, acompañado de daño lumbar y hematuria, genera la elevación de la LDH.

Origen digestible. El infarto mesentérico también cursa con un aumento de las concentraciones de lacto deshidrogenasa. La semiología puede estar disociada y varía según la etiología (cardioembolígena, ateromatosa, venosa o no oclusiva). La angiotomografía computarizada (angio-TC) abdominal puede asistir a establecer el diagnóstico. Asimismo es posible mirar el incremento de los niveles de CPK, amilasa o enzimas hepáticas o una acidosis con hiperlactatemia. Para finalizar, la pancreatitis aguda también se acompaña de incrementación de las concentraciones de LDH, que penaliza el cálculo de la puntuación de pronóstico de Ranson en el momento en que es superior a uno con cinco veces el valor normal.

Origen infeccioso. Los criterios de lacto deshidrogenasa se elevan de forma frecuente a lo largo de las sepsis. Podrían constituir un marcador de gravedad en infecciones tan banales tales como graves. La proliferación celular neoplásica se acompaña de un aumento de la muerte celular, lo que causa la liberación de LDH. Las concentraciones de lacto deshidrogenasa tienen posibilidad de formar, de esta manera, un reflejo de la masa tumoral. La LDH aumenta en todas y cada una de las patologías hematológicas proliferativas (linfomas, leucemias, mieloma, etc. y en gran cantidad de cánceres sólidos, como algunos géneros de cáncer de testículo, resultando recomendada su resolución conjunta con AFP y Beta-HCG en su diagnóstico y seguimiento, cáncer de ovario, sarcoma de Ewing, melanoma, neuroblastoma, etcétera Aunque la incrementación tiene un valor clínico limitado, por la elevada tasa de falsos positivos, en el caso de duda puede ser necesario practicar una prueba de imagen corporal total o bien, aun, una gammagrafía con fluorodesoxiglucosa marcada (PET-TAC).

También en oncología, la determinación de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa tiene interés de cara al pronóstico o ser útil en el seguimiento de determinadas neoplasias. En el cáncer colorrectal múltiples índices pronósticos incorporan las focalizaciones de lacto deshidrogenasa, que constituye, por tanto, un biomarcador de la misma clase que el antígeno carcinoembrionario. Las focalizaciones de lacto deshidrogenasa también tienen posibilidad de guiar el uso de las inmunoterapias, tales como el bevacizumab en el procedimiento de cáncer colorrectal metastásico, puesto que, en una investigación reciente, se resalta que los pacientes con las concentraciones de lacto deshidrogenasa más altas son aquellos que se benefician en mayor medida de este tratamiento en términos de calidad de vida. También en el melanoma metastásico los criterios de lacto deshidrogenasa guían el beneficio en un largo plazo de la utilización de la inmunoterapia. Por último, la LDH también se ha transformado en un tema de actualidad en oncología, en tanto que se están desarrollando terapias dirigidas a la inhibición de la actividad de la lacto deshidrogenasa, en las que el desarrollo del tumor, desprovisto así de energía, puede retrasarse en gran medida.

Tabla 2. Enfermedades que cursan con incrementación del lactato deshidrogenasa. Anemias hemolíticas: Anemia de células falciformes, hemoglobinuria paroxística nocturna, anemias microangiopáticas, síndrome hemolítico urémico, postransfusión sanguínea. Trastornos cardíacos: Infarto agudo de miocardio, miocarditis, traumatismo cardíaco, cardioversión eléctrica. Trastornos musculosas: Distrofias musculosas, trauma muscular, miopatías metabólicas e inflamatorias. Neoplasias Linfomas no Hodgkin, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo, disgerminoma, tumores germinales mixtos (disgerminomas), sarcoma retroperitoneal, cáncer de próstata, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, melanoma cutáneo. Leucemias: Leucemia linfoblástica aguda, L. linfocítica crónica, L. mielomonocítica crónica. En la leucemia mieloide crónica y en el mieloma múltiple, la determinación de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa, reflejo de la masa tumoral, forma parte de los factores de pronóstico clásico. Trastornos neumológicos: Sarcoidosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar, empiema complicado. Cuadros inflamatorios Artritis reumatoidea juvenil difícil, trastornos reumáticos agudos. Hepatopatías: Hepatitis virica, insuficiencia hepática, cirrosis hepática, hepatitis isquemica.