Evaluación Del Paciente Con Elevación De La Lactato Deshidrogenasa (LDH)

La lactato deshidrogenasa (lacto deshidrogenasa) resulta una enzima citoplasmática presente en las células de varios tejidos, liberándose en el plasma al momento que hay una laceración tisular. Es poquísimo específica de órgano, mas suele útil con la intención de advertir o constituir la prognosis de determinados problemas de salud. Los datos normales frecuentes, expresados en piezas internacionales por litro, están comprendidos entre cien y doscientos cuarenta UI/l, aunque siempre hay que referirse a los valores de refencia del laboratorio. Es posible mirar alteraciones de las concentraciones de LDH: circadiana, a lo largo del ciclo menstrual y según la edad; no obstante, estas fluctuaciones no afectan a la interpretación de los resultados. La LDH incluye cinco isoenzimas que Podemos distinguir a través de electroforesis o cromatografía en función de su velocidad de migración.

La distribución de las isoenzimas de la lacto deshidrogenasa en los tejidos se muestra en la tabla 1.

La resolución de las focalizaciones de la isoenzima es posible, mas no se efectúa frecuentemente en Atención Primaria.

Tabla 1.- Distribución de las isoenzimas de la lactato deshidrogenasa (lacto deshidrogenasa) en los tejidos. La actitud frente a una elevación de los criterios plasmáticos de lacto deshidrogenasa entiende 3 etapas sucesivas: descartar una hemólisis durante la extracción sanguínea, considerar un proceso de lisis celular y descartar un origen neoplásico. Descartar hemólisis durante la extracción de la muestra de sangre. Al estar la LDH ampliamente presente en todas y cada una de las células sanguíneas circulantes, la hemólisis (debida a la extracción de la muestra) suele provocar una falsa incrementación de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa. Por ende, es necesario pensar en ello y descartarla antes de continuar con cualquier procedimiento diagnóstico. En estos asuntos, la determinación de lacto deshidrogenasa no permite por sí sola establecer el diagnóstico etiológico. La orientación diagnóstica se establecerá a través de la anamnesis y exploración clínica orienyada, y se completará mediante realización de estudios complementarios.

Anemias hemolíticas. La debilidad con palidez, latidos acelerados, daño lumbar y hemoglobinuria puede indicar clínicamente cara una hemólisis. Las exploraciones se terminan con un hemograma pleno, reticulocitos, determinación de haptoglobina y bilirrubina no conjugada, así como a través de un frotis sanguíneo. En el caso de una hemólisis comprobada, la resolución de la lacto deshidrogenasa asimismo puede resultar útil para el seguimiento. En los pacientes con anemia de células falciformes, la determinación fácil y rápida de las concentraciones de LDH resulta muy útil en la práctica clínica para diagnosticar un acceso vasooclusivo y valorar su intensidad, de esta forma tales como confirmar su resolución. Por otro lado, su incrementación tras una transfusión debe hacer temer un accidente hemolítico transfusional. Procedencia cardíaco. Las focalizaciones de LDH tienen posibilidad de estar enaltecidas en la isquemia miocárdica ocasionada por los síndromes coronarios y las miocarditis. Por tanto, ante una LDH elevada se deberá indagar sobre la notoriedad de factores de peligro con el corazón (edad, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, obesidad, tabaquismo, herencia) y la notoriedad de daño torácico es indicativa para la realización de un electrocardiograma (ECG) y la resolución de las enzimas miocárdicas (troponina y creatina fosfocinasa (CPK)). La incrementación de las concentraciones de estas enzimas es más concreta y más precoz que la de las focalizaciones de LDH, en tanto que esta no se halla elevada hasta después de un periodo de diez-doce horas tras el infarto de miocardio. Ello hace que no sea una enzima útil en el diagnóstico precoz. Su elevación presenta un pico a las 72 horas y persiste hasta catorce días, lo que tampoco permite el seguimiento de la resolución del episodio. Aparte de los síndromes coronarios, hay que señalar que los traumatismos cardiacos o bien las cardioversiones eléctricas asimismo pueden originar un incremento de la LDH.

Origen muscular. situaciones relacionadas con lisis de las células musculares (rabdomiólisis) tienen posibilidad de ser responsable de la elevación de los criterios de LDH: sostenerse de forma prolongada en el suelo tras una caída, traumatismo, inyección intramuscular, administración de un fármaco con toxicidad muscular, como las estatinas, enfermedad muscular innata (distrofia muscular de Duchenne) o inflamatoria (tales como polimiositis o bien dermatomiositis). En estos asuntos, la incrementación de las focalizaciones de LDH suele ir en compañía de de la incrementación conjunta de las focalizaciones de CPK, aspartato aminotransferasa (ASAT) y, en ocasiones, aldolasa. Procedencia hepático. El antecedente de un viaje a zonas de riesgo, de signos digestivos o bien de administración de un fármaco, junto con la incrementación de los niveles de lacto deshidrogenasa puede guiar al clínico cara una hepatitis aguda. En ese caso, el estudio incluye la resolución de las enzimas hepatobiliares (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y libre, tales como el tiempo de protrombina y la albúmina. El estudio etológico se lleva a cabo dependiendo de la situación clínica. Ciertas enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis, metástasis hepáticas, etc.) también tienen posibilidad de acompañarse de la elevación de la LDH.

Origen pulmonar. El embolismo pulmonar suele cursar con elevación de la LDH. En caso de sospecha diagnóstica, el contexto, los datos del ECG y los gases en sangre deben orientar al clínico cara la realización de una prueba de imagen pulmonar. Algunas enfermedades y neoplasias pulmonares asimismo tienen posibilidad de acompañarse del aumento de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa. En la fibrosis pulmonar idiopática, los factores de mal pronóstico de exacerbación respiratoria aguda incluyen las concentraciones de lacto deshidrogenasa. Asimismo, se ha considerado que una concentración sanguínea incrementada de lacto deshidrogenasa (particularmente de la isoenzima LDH3) suele formar un medio fácil de detección de la tuberculosis en las poblaciones de peligro que no tienen acceso a las pruebas microbiológicas. Además, en pacientes perjudicados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), concentraciones plasmáticas más enaltecidas de LDH podrían ir más en favor de una infección pulmonar de Procedencia tuberculoso que de otra micobacteria. Origen nefrítico. El infarto nefrítico, acompañado de daño lumbar y hematuria, genera la elevación de la lacto deshidrogenasa.

Procedencia digestible. El infarto mesentérico también cursa con un incremento de las concentraciones de lacto deshidrogenasa. La semiología suele estar disociada y cambia según la etiología (cardioembolígena, ateromatosa, venosa o bien no oclusiva). La angiotomografía computarizada (angio-TC) abdominal puede asistir a establecer el diagnóstico. Asimismo es posible observar el incremento de los niveles de CPK, amilasa o enzimas hepáticas o bien una acidosis con hiperlactatemia. Por último, la pancreatitis aguda también se acompaña de incrementación de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa, que penaliza el cálculo de la puntuación de pronóstico de Ranson al momento que es superior a 1,5 veces el valor normal.

Origen infeccioso. Los niveles de lacto deshidrogenasa se elevan de manera frecuente durante las sepsis. Podrían constituir un marcador de gravedad en infecciones tan banales como graves. La proliferación celular neoplásica se acompaña de un aumento de la muerte celular, lo que provoca la liberación de LDH. Las concentraciones de LDH pueden constituir, de este modo, un destello de la masa tumoral. La LDH aumenta en todas las patologías hematológicas proliferativas (linfomas, leucemias, mieloma, etc. y en muchos cánceres lisos, tales como ciertos géneros de cáncer de testículo, conviertiendose recomendada su determinación conjunta con AFP y Beta-HCG en su diagnóstico y seguimiento, cáncer de ovario, sarcoma de Ewing, melanoma, neuroblastoma, etcétera Si bien la elevación tiene un valor clínico limitado, por la elevada tasa de falsos positivos, en caso de duda es preciso practicar una prueba de imagen corporal total o bien, incluso, una gammagrafía con fluorodesoxiglucosa marcada (PET-TAC).

Asimismo en oncología, la resolución de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa tiene interés de cara al pronóstico o bien ser útil en el seguimiento de ciertas neoplasias. En el cáncer colorrectal múltiples índices pronósticos incorporan las focalizaciones de lacto deshidrogenasa, que constituye, por consiguiente, un biomarcador de la misma clase que el antígeno carcinoembrionario. Las concentraciones de LDH también tienen posibilidad de guiar el uso de las inmunoterapias, como el bevacizumab en el procedimiento de cáncer colorrectal metastásico, en tanto que, en un estudio reciente, se destaca que los pacientes con las focalizaciones de lacto deshidrogenasa más altas son aquellos que se favorecen en mayor medida de este tratamiento en términos de calidad de vida. También en el melanoma metastásico los niveles de lacto deshidrogenasa guían el beneficio en un largo plazo de la utilización de la inmunoterapia. Finalmente, la LDH también se ha transformado en un tema de actualidad en oncología, ya que se están desarrollando terapias dirigidas a la inhibición de la actividad de la lacto deshidrogenasa, en las que el desarrollo del tumor, desprovisto así de energía, suele retrasarse en gran medida.

Tabla 2. Enfermedades que cursan con incrementación del lactato deshidrogenasa. Anemias hemolíticas: Anemia de células falciformes, hemoglobinuria paroxística nocturna, anemias microangiopáticas, síndrome hemolítico urémico, postransfusión sanguínea. Trastornos cardíacos: Infarto agudo de miocardio, miocarditis, traumatismo cardíaco, cardioversión eléctrica. Trastornos musculosas: Distrofias musculares, trauma muscular, miopatías metabólicas y también inflamatorias. Neoplasias Linfomas no Hodgkin, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo, disgerminoma, tumores germinales mixtos (disgerminomas), sarcoma retroperitoneal, cáncer de próstata, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, melanoma cutáneo. Leucemias: Leucemia linfoblástica aguda, L. linfocítica crónica, L. mielomonocítica crónica. En la leucemia mieloide crónica y en el mieloma múltiple, la resolución de las concentraciones de lacto deshidrogenasa, reflejo de la masa tumoral, forma parte de los factores de pronóstico clásico. Trastornos neumológicos: Sarcoidosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar, empiema complicado. Cuadros inflamatorios Artritis reumatoidea juvenil difícil, trastornos reumáticos agudos. Hepatopatías: Hepatitis virica, insuficiencia hepática, cirrosis hepática, hepatitis isquemica.