El equipamiento sensorial y motor fetal y su desarrollo exitoso dentro del organismo materno por un lado, y la transformación psicofísica armónica y la maduración de la mujer en madre por otro lado, están vinculados en interdependencia dialéctica. Describimos situaciones en las que se perturba la armonía de este proceso. La visualización del feto en ultrasonido 4D en tiempo real puede influir en las fantasías de los padres sobre el feto, mejorar el vínculo comprometido o crear un vínculo entre el feto y los padres (de crianza), y apoyar la comprensión e incluso la aceptación de la patología fetal.
1. Introducción
Hasta ahora, la concepción predominante en los círculos públicos y científicos era que la vida fetal se asemejaba a un estado de sedación mediado por altos niveles de progesterona placentaria y neuroinhibidores en el feto, y que los sistemas sensoriales y el procesamiento central de estímulos externos probablemente no estaban adecuadamente desarrollados para percibir por ejemplo el dolor (Mellor, 2007).
Sin embargo, con la llegada del ultrasonido 3D en tiempo real 4Dor, se hizo posible la visualización directa de la cara, el cuerpo y los movimientos fetales. El ojo humano puede diferenciar imágenes individuales hasta una frecuencia de cuadro de 12 Hz. Por encima de esta velocidad de fotogramas, las imágenes en serie se perciben como un movimiento continuo. En la actualidad, las velocidades máximas de fotogramas de los equipos de ultrasonido de gama alta pueden alcanzar los 20 Hz, con una calidad de imagen todavía aceptable. Esto permite la observación en tiempo real incluso de pequeñas contracciones faciales y ha abierto las «puertas de la percepción» de una gran variedad de comportamientos fetales. El uso de ultrasonido 4D en los tres trimestres ha aumentado nuestro conocimiento sobre el comportamiento fetal. Las viejas concepciones científicas de la existencia prenatal deben descartarse en vista de las revelaciones de ultrasonido 4D de la vida fetal. El análisis científico de los patrones de comportamiento fetal mediados por ultrasonido 4D contradice las suposiciones de sedación fetal continua durante el embarazo. Las observaciones de una multitud de características conductuales del feto similares a las del recién nacido han demostrado la continuidad del comportamiento fetal y neonatal. Además de estos nuevos conocimientos sobre el comportamiento fetal, investigaciones recientes han hecho contribuciones sustanciales a nuestro conocimiento sobre las líneas de tiempo de desarrollo de los sistemas sensoriales fetales: iniciado con los sistemas somestésico/propioceptivo (táctil/termorrecepción) en la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies alrededor de 7 semanas de edad gestacional (EG), la maduración progresiva del tronco encefálico habilita el sistema vestibular alrededor de las 15 semanas. La quimiorrecepción oral/nasal comienza a funcionar al mismo tiempo, antes de que se desarrolle el sistema auditivo a partir de las 20 semanas, seguido por la disposición del sistema visual (Lecanuet, 2002). Como resultado de todos estos nuevos hallazgos, se discutió la cuestión de la conciencia fetal. El «mundo interior» propioceptivo en desarrollo del feto y su apertura gradual a los estímulos sensuales externos encuentran sus representaciones en la «conciencia primaria» del tronco cerebral fetal. La conciencia primaria puede entenderse como un compuesto de precompetencias para el apego feto-materno.
2. Discusión
El equipamiento motor y sensual del feto y su desarrollo exitoso dentro del organismo materno por un lado, y la transformación psicofísica armónica y la maduración de la mujer en madre por el otro, están vinculados en interdependencia dialéctica. Este es el comienzo de un diálogo de por vida entre el individuo y el mundo, o como A. Clark (2008) lo expresó: “Los organismos humanos y el mundo externo son un sistema cognitivo acoplado y unificado” (Clark, 2008). La interfaz sensual entre el feto y la madre tiene muchas variables: estímulos vestíbulo-cocleares, quimiosensoriales, olfativos-gustativos, auditivos, táctiles, psicovegetativos, endocrinológicos y bio-rítmicos están cambiando continuamente el entorno fetal. Se postula que el feto memoriza tales experiencias sensuales. La memoria a largo plazo requiere un sistema límbico y un diencéfalo funcionales (específicamente, el hipocampo, la amígdala, los núcleos talámicos anterior y mediodorsal y los núcleos mamilares); estas estructuras ya están bien desarrolladas y funcionan en la gestación a término. Hay, por ejemplo, pruebas de que el feto humano tiene la capacidad de detectar y registrar la información sobre olores proporcionada por la madre a través de su dieta (Schaal, 2000). Varios estudios en animales han demostrado la persistencia de la adquisición intrauterina de preferencias de olores hasta el destete o la edad adulta (Smotherman, 1991; Bilko, 1994). Según B. Schaal y otros investigadores, esto plantea la posibilidad de que la ingesta de alimentos ricos en sabor, bebidas, tabaco, alcohol u otras sustancias adictivas, pueda tener efectos latentes y diferidos en el comportamiento de la descendencia (Kirstein, 1997; Kandel, 1994). El desarrollo morfológico del oído interno, la cóclea, se completa a las 20 semanas. Los potenciales evocados auditivos en fetos prematuros pueden registrarse a partir de las 24 semanas: la estimulación vibroacústica en este momento produce una respuesta motora fetal. La exposición a la voz, la música y los sonidos significativos después de 30 semanas permite la configuración de columnas tonotópicas en la superficie externa de la corteza auditiva del lóbulo temporal, un proceso llamado «sintonización». La primera evidencia in vivo de audición fetal se obtuvo mediante imágenes cerebrales de magnetoencefalografía no invasiva (MEG) a las 38 semanas (Moore, 2007; Graven, 2008). Se sabe que el feto reconoce la voz de la madre a partir de la exposición prenatal y es capaz de discriminar entre diferentes sonidos del habla en el útero. Esto puede tener implicaciones para el desarrollo del lenguaje, para el reconocimiento de la madre y el padre y el desarrollo del apego entre los hijos y los padres (Lecanuet, 1993). Las respuestas evocadas visuales se midieron en fetos a partir de las 28 semanas de gestación (Eswaran, 2002).
El psicólogo del desarrollo sueco Claes von Hofsten resumió elegantemente el desarrollo de tales precompetencias fetales: «Las capacidades de acción emergentes están formadas por las interacciones del sujeto con el entorno. La percepción, la cognición y la motivación se desarrollan en la interfaz entre los procesos neuronales y las acciones. Son una función de ambos y surgen de la interacción dinámica entre el cerebro, el cuerpo y el mundo exterior» (von Hofsten, 2009). Hay más evidencia nueva de que tales capacidades de acción ya se desarrollan intrauterinamente temprano. Umberto Castiello y colaboradores de El grupo de investigación de Vittorio Gallese de la Universidad de Parma descubrió que, a partir de la semana 14 de gestación, los fetos gemelos planifican y ejecutan movimientos dirigidos específicamente al co-gemelo.Para este estudio, analizaron las secuencias de video de ultrasonido abdominal en cuatro dimensiones. de 10 fetos cada uno grabado durante 20 minutos.Las grabaciones de video luego se digitalizaron a través de un software especial que permite el análisis cinemático fuera de línea de los movimientos de la mano. Los resultados de su estudio llevan a suponer que «… dado que los patrones de comportamiento fetal reflejan directamente los procesos de desarrollo y maduración del sistema nervioso central fetal, se podría avanzar que los patrones sociales podrían representar marcadores tempranos de la aparición de trastornos del desarrollo que afectan la dimensión social del comportamiento». (Castillo, 2010).
La rarefacción de los estímulos fetales o maternos en la interfaz sensual entre el feto y la madre teóricamente puede resultar en una alteración de la interdependencia dialéctica entre el desarrollo fetal y materno durante el embarazo. A esto lo llamaremos soledad en el embarazo. La soledad en la relación feto-materna puede tener su causa tanto en la «ausencia» fetal como en la materna. Un modelo biológico de soledad fetal podría ser la «madre congelada», es decir, el embarazo en madres con síndrome apálico, y como modelo biológico de ausencia fetal, nos referimos a nuestro caso reciente de «secuencia acinesia-deformación fetal».
3. Ultrasonido 3D/4D y Adhesión
La relación entre la madre, el padre y su hijo se desarrolla con el comienzo del embarazo. Este vínculo emocional temprano entre está profundamente arraigado en la ontogenia, y su intensidad se vuelve evidente en situaciones trágicas de muerte fetal intrauterina (IUFD) o muerte fetal durante el parto. Según Cranley (1981), tanto el desarrollo físico del feto como la transformación de una mujer en madre ocurren durante los 9 meses de gestación: «Integral a ese desarrollo es la consideración de la identidad de la mujer, su identidad de rol, la identidad de su feto en desarrollo, y quizás lo más importante, la relación entre ella y su feto» (Cranley, 1981). Además, se conoce desde hace mucho tiempo una correlación significativa entre el apego prenatal y posnatal y está claramente demostrada por la investigación (Muller, 1996; Fleming, 1988). El «vínculo», generalmente se refiere al vínculo de los padres con el bebé y se cree que se inicia en las primeras horas o días de vida posnatal. Sin embargo, la vinculación en relación con la ecografía 3D/4D durante el embarazo se produce antes del nacimiento (Klaus, 1995). Con la ecografía 3D/4D, es probable que la experiencia visual del feto como un ser independiente ya en las primeras etapas del embarazo influya en la relación entre los padres y el feto e inicie el vínculo afectivo en un punto mucho más temprano del desarrollo fetal (Stormer, 2003). Tanto las realidades como las fantasías con respecto al feto en desarrollo influyen en las cualidades y la fuerza del «vínculo» prenatal o, como se usa sinónimamente, del «apego materno-fetal» (AMF). En una revisión de veintidós estudios sobre apego materno-fetal desde 2000 por JL Alhusen (2008), «… cinco estudios examinaron cómo el uso de ultrasonido impactó el apego materno-fetal. La mayoría de los estudios examinaron las diferencias en los niveles de MFA cuando se incorporó un ultrasonido tridimensional (3D) o tetradimensional (4D), mientras que un estudio buscó evaluar el impacto de la consulta de ultrasonido en MFA. La mayoría de los estudios no encontró aumento de MFA en aquellas mujeres que se sometieron a ultrasonido 3D o 4D; sin embargo, el estudio de Boukydis et al. (2006), que agregó un componente de consulta de ultrasonido, notó un aumento de MFA en el grupo de consulta. También hubo evidencia en aquellos estudios que midieron la MFA antes de la realización de cualquier tipo de ultrasonido de que la MFA aumentó con base en la ecografía (Righetti, Dell’Avanzo, Grigio y Nicolini, 2005).» (Alhusen, 2008). Alhusen afirma en su revisión que «la cantidad de tiempo dedicado a realizar una ecografía, la experiencia del técnico, la oportunidad de hacer preguntas y la cantidad de información proporcionada a los pacientes son consideraciones importantes al evaluar la influencia de la ecografía en la MFA. Específicamente, uno esperaría una mayor duración de ver a su bebé y una mayor oportunidad de hacer preguntas relacionadas con el ultrasonido influiría en la experiencia general de un ultrasonido» (Alhusen, 2008) (Figuras 1-5).
4. Soledad fetal
Esmaeilzadeh y otros (Univ. de Heidelberg, Alemania, 2010) realizaron una revisión sistemática de la literatura en busca de citas relevantes de muerte cerebral materna (MC) en el embarazo y encontraron entre 1982 y 2010, 19 informes de casos y 1 serie de casos. Resumieron los 30 casos informados de soporte vital materno prolongado después de BD con embarazo y los resultados neonatales resultantes. Una lesión cerebral no traumática fue la causa de BD en 26 de 30 madres. La edad media materna en el momento del BD fue de 26,5 años. La edad gestacional media en el momento del BD y la edad gestacional media en el momento del parto fueron 22 y 29,5 semanas, respectivamente. La duración media del apoyo materno después fue de 38,3 días (rango, días). Doce niños viables nacieron y sobrevivieron al período neonatal. La cesárea fue el modo de parto en todos los casos que dieron como resultado fetos nacidos vivos. No todos los bebés fueron suficientemente seguidos para determinar los efectos a largo plazo del soporte vital materno prolongado. El seguimiento posnatal hasta los 24 meses estuvo disponible solo para seis bebés. Todos se desarrollaron con normalidad y aparentemente no tuvieron problemas relacionados con sus excepcionales circunstancias intrauterinas hasta los 24 meses (Esmaeilzadeh, 2010). La ecografía 3D/4D como mediadora del vínculo en esta situación debe dirigirse a los cuidadores tras el parto, padre o acogimiento de este hijo de “madre congelada”. Hasta donde sabemos, no existen informes científicos sobre el uso de 3D/4D
Figura 1. Embrión a las siete semanas post menstruación (pm).
Figura 2. Gemelos dicoriónicos a las 12 semanas pm.
ultrasonido en esta constelación clínica específica.
Una forma más sutil de «ausencia materna durante el embarazo» con sus implicaciones para diferentes formas de comunicación materna con el feto, como hablar, cantar, tocar y sostener el útero, podría verse en el abuso prenatal de drogas ilícitas. El uso de sustancias durante el embarazo reduce severamente la capacidad de transición de la mujer hacia los logros emocionales de la maternidad, una tarea vital para un proceso de unión exitoso y una relación amorosa con el feto (Rubin, 1984). Hay suposiciones de que los bajos niveles de apego prenatal podrían estar relacionados con formas de abuso fetal e infantil. Hasta el momento, solo dos estudios han evaluado esta correlación, lo que indica la necesidad de seguir investigando este fenómeno (Laxton-Kane, 2002; Pollock, 1999). La ecografía 3D/4D con potencial para mejorar el apego feto-materno, en colaboración con un psicólogo clínico, podría ser una herramienta de intervención terapéutica en estos casos.
5. Soledad Materna
Presentamos el caso de una mujer de 40 años, 2ª grávida, 1 para, con embarazo espontáneo. Esta señora tenía antecedentes médicos y obstétricos previos sin incidentes de un primer embarazo sin complicaciones, con parto vaginal normal a término. En este embarazo tuvo encuestas de embarazo normales con ecografías (US) normales a las 6 y 8 semanas. Tuvo una evaluación de bajo riesgo de su prueba de detección de translucencia nucal del primer trimestre y una exploración de morfología normal a las 20 semanas. Aunque cambió a su obstetra tres veces hasta las 26 semanas, se apegó a los controles regulares con sus obstetras cada 4 semanas. Ella sintió movimientos fetales por primera vez a las 18 semanas y enfatizó que eran más frecuentes y vigorosos que en su primer embarazo donde comenzó a notar movimientos fetales recién a las 21 semanas. A las 26 semanas del embarazo informado, los movimientos fetales se detuvieron repentinamente y casi por completo dentro de las 24 horas. Acudió a una unidad de emergencia donde fue tranquilizada. A las 30s2d fue remitida para ecografía Doppler y biometría fetal. En US se detectó morfología normal. La biometría correspondió a 28w1d. La circunferencia abdominal menos 2,4 SD, el diámetro del cerebelo menos 2,2 SD indicaron una restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) moderada. Se notó neurosonoanatomía aparentemente normal con ancho ventricular normal. Se observaron parámetros de flujo Doppler normales del lado fetal (arteria umbilical, arteria cerebral media) y del lado materno (arterias uterinas) y polihidramnios moderado. La observación sobresaliente fue la inmovilidad permanente de todo el feto en 4D-US. El feto estaba en posición de nalgas con las piernas extendidas, la lengua sobresalía de una boca ligeramente abierta con retrognatia moderada y los puños estaban cerrados. Encontramos durante nuestros dos exámenes 4D-US una puntuación anormal en la prueba de desarrollo neurológico prenatal de Kurjak (KANET), la primera a las 30w2d con una puntuación de 3 puntos, y la segunda a las 31w4d, con una puntuación de 4 puntos. La cardiotocografía (CTG) demostró una pérdida completa de variabilidad y aceleraciones, en muestras repetidas de CTG con registros de más de 30 minutos cada una. (Imagen 6) Discutimos los hallazgos anormales con los padres y sugerimos amniocentesis para cariotipo que se realizó a las 30w3d. El reporte citogenético confirmó 46,XX sin anomalías cromosómicas numéricas y estructurales. Parvovirus-PCR en líquido amniótico fue negativo. Los niveles de acetilcolinesterasa y alfafetoproteína en líquido amniótico eran normales. A las 32 semanas, nuestra paciente decidió viajar a EE. UU. para el parto. Allí, desarrolló a las 33 semanas polihidramnios severo con dificultad para respirar, dolor de espalda y trastorno del sueño. A las 34 semanas, se drenaron 3,5 litros de líquido amniótico por amniocentesis. El procedimiento fue seguido por el inicio del trabajo de parto. El bebé prematuro nació en 34w2d a través de una cesárea transversal baja debido a la posición de nalgas. El bebé nació sin llanto ni respiración y fue intubado con éxito en el tercer intento a los 17 minutos después del parto y continuó con ventilación con presión positiva. Las manifestaciones clínicas de contracturas severas, el fenotipo Pena-Shokeir y la acinesia indicaron la posibilidad de alteración neurológica. La posibilidad de un insulto intrauterino se consideró más probable que un síndrome genético. La resonancia magnética cerebral posnatal mostró pérdida de volumen global de los hemisferios y el cerebelo, el EEG difuso de bajo voltaje y actividad lenta compatible con encefalopatía grave, y la ecografía mostró hallazgos de hemorragia intraventricular bilateral y aumento de la ecogenicidad de los ganglios basales bilaterales. Después de una extensa discusión sobre el daño cerebral catastrófico con los padres, el bebé fue extubado compasivamente el día 5 después del parto y falleció 30 minutos después de la extubación. Los padres pidieron una autopsia. En el proceso de evaluación retrospectiva del caso, experimentamos a la madre como llena de confianza y muy colaboradora. Ella pudo hablar sobre «el bebé que había dejado de moverse». El asesoramiento apropiado y la preparación mental de los padres para un resultado desfavorable del embarazo se basó en evaluaciones de ultrasonido de cuatro dimensiones (4D) del feto, mostrando KANET anormal repetido y revelando el verdadero alcance del compromiso fetal por medio de secuencias de video 4D comprensibles. A los siete meses la paciente volvió a estar embarazada y acudió a ecografía del segundo trimestre (Honemeyer, 2013; Kurjak, 2010) (Figura 6).
Figura 6. Feto inmóvil a las 31 semanas.
Las familias pueden verse profundamente perturbadas por el evento traumático de una pérdida fetal. Cuando experimentan una pérdida de este tipo, los padres a menudo se afligen durante muchos años, y el próximo embarazo puede despertar ansiedades que podrían afectar negativamente el apego fetal-parental. El diagnóstico de una anormalidad fetal grave y/o muerte fetal o perinatal puede ser una experiencia devastadora, especialmente si tales anormalidades no tienen una opción de tratamiento pre y postnatal (Kenner, 2000). Freud propuso que el proceso de duelo implicaba liberarse de los apegos a la persona fallecida, liberarse de las inhibiciones de convertirse en un ser separado de la persona muerta y resolver conflictos de ambivalencia sobre la relación amorosa perdida (Freud, 1917).
El valor de la ecografía 3D/4D como medida de apoyo en el trabajo del duelo (Maier, 1998; Clower, 2003) en tales situaciones es doble:
1) El diagnóstico de malformación fetal a menudo sigue siendo abstracto para los padres, incluso después de una extensa explicación, y en su confusión les resulta difícil aceptar los hechos en forma meramente verbal: sin embargo, una imagen en 3D puede explicar los hallazgos mejor que mil palabras, porque «ver es creer». 3D/4D proporciona imágenes de alta calidad del embrión y el feto y brinda a las parejas la posibilidad de captar sensualmente la información de la imagen y «comprender» los hallazgos ecográficos de malformación.
2) En el siguiente embarazo normal, la ecografía 3D/4D puede demostrar la integridad del feto al mostrar la cara, el cuerpo y los movimientos normales, contrarrestando así las expectativas negativas de los padres y las ansiedades de recurrencia.
6. Conclusión
Solo en los últimos 30 años ha sido posible la visualización del feto vivo. Anteriormente, la vida fetal a menudo se reconocía una vez que se desarrollaba la «aceleración», cuando la mujer embarazada sentía por primera vez que su bebé se movía dentro del útero. La opción y la capacidad de ver al feto como un ser independiente en un punto anterior del embarazo probablemente contribuya a que la relación materno-fetal se desarrolle en un punto mucho más temprano del desarrollo fetal (Stormer, 2003). Los estudios que miden el apego materno-fetal (MFA) antes de la realización de cualquier tipo de ultrasonido han arrojado evidencia de que la MFA aumentó con base en la ecografía (Righetti, 2005). El ultrasonido 3D/4D puede ser utilizado como un elemento terapéutico no sólo en la preparación del vínculo feto-parental, sino más aún en situaciones donde el desarrollo psicofísico armónico e interdependiente de madre/padre y feto está perturbado.
La importancia de la salud en los niños 