Después de la vacunación masiva con vacunas de ARN mensajero (ARNm) contra la enfermedad del coronavirus 2019 (Covid-19), la miocarditis en adolescentes varones surgió como un posible efecto secundario raro, lo que generó una gran preocupación en el público y potencialmente fomentó la vacilación o el rechazo a la vacuna. La miocarditis en la práctica general, independientemente de la vacunación, es más común en hombres jóvenes y se resuelve espontáneamente en al menos la mitad de los pacientes. Sin embargo, la afección puede provocar una miocardiopatía dilatada, un trasplante de corazón o la muerte hasta en una cuarta parte de los casos.
El diagnóstico de miocarditis es un desafío . Las presentaciones van desde diagnóstico incidental con síntomas cardíacos leves o nulos hasta insuficiencia cardíaca aguda, crónica o fulminante, arritmia potencialmente mortal y liberación de troponina en el contexto de arterias coronarias normales.1-4 El diagnóstico se basa típicamente en hallazgos clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos, niveles elevados de troponina y un patrón típico en la resonancia magnética (RM) cardiovascular. Pero el diagnóstico de esta afección y la determinación de su causa a menudo siguen siendo inciertos y no pueden ser definitivos sin una biopsia o autopsia endomiocárdica1,2.
Según la Organización Mundial de la Salud5 y las sociedades de cardiología, la miocarditis 1,3,4,6 se define como un trastorno inflamatorio del músculo cardíaco que se caracteriza por infiltrados linfocíticos y monocíticos dentro del miocardio, degeneración de miocitos y necrosis no isquémica (el llamados criterios de Dallas) .7 Un diagnóstico definitivo depende de estos y otros criterios histológicos, inmunohistoquímicos, inmunológicos y moleculares establecidos, incluidos los resultados del ensayo de reacción en cadena de la polimerasa o la hibridación in situ para la identificación de virus cardiotrópicos.1-6 Biopsia -La miocarditis comprobada puede ser causada por fuentes infecciosas (principalmente virales) o no infecciosas, incluidas causas tóxicas e inmunes.1,5 De ello se deduce que para un diagnóstico verdaderamente definitivo de miocarditis después de la vacunación, sería necesario realizar una biopsia endomiocárdica y una miocarditis viral ( incluida la infección por Covid-19) sería necesario descartar para excluir una ocurrencia casual de miocarditis temporalmente como asociado con la vacuna.1-6
En este número del Journal , dos grupos de investigadores informan datos retrospectivos sobre casos de presunta miocarditis que se detectaron después de recibir la vacuna de ARNm BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) en Israel. En el informe de Mevorach y asociados, 8 los investigadores revisaron los datos de los registros médicos obtenidos del Ministerio de Salud israelí con respecto a los pacientes hospitalizados con sospecha de miocarditis entre las personas vacunadas, en comparación con los controles no vacunados, durante el período de 6 meses desde diciembre de 2020 hasta mayo. 2021. El diagnóstico de miocarditis se basó en la definición de Brighton Collaboration. El resultado fue que se notificaron 136 casos definitivos o probables de sospecha de miocarditis posvacunal durante la vigilancia de más de 5 millones de personas vacunadas. Entre estos presuntos casos, el 95% de los pacientes tuvo un curso benigno y de resolución automática, pero un paciente falleció. La tasa de miocarditis entre las personas completamente vacunadas en comparación con las personas no vacunadas fue de 2,35, y la tasa más alta fue entre los receptores masculinos entre las edades de 16 y 19 años.8 En el segundo informe israelí, Witberg y sus colegas identificaron 54 casos que cumplían con los requisitos establecidos. definición de miocarditis utilizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) entre más de 2,5 millones de personas vacunadas que figuran en la base de datos de Clalit Health Services, la organización de atención médica más grande de Israel. Todos los pacientes tuvieron un resultado favorable, incluido uno que inicialmente tuvo un shock cardiogénico.9 La incidencia estimada de miocarditis hasta 42 días después de al menos una dosis de vacuna fue de 2,13 casos por 100.000 personas. Como en el informe de Mevorach et al., La mayor incidencia se registró entre los hombres jóvenes (entre las edades de 16 y 29 años en el estudio de Witberg et al.).
Los dos estudios tienen limitaciones similares. En ambos análisis, las definiciones de Brighton Collaboration y CDC no requieren una biopsia para el diagnóstico de miocarditis, por lo que ambos grupos informan sobre miocarditis clínicamente sospechada de causa no especificada. Solo dos pacientes descritos por Mevorach y uno por Witberg fueron sometidos a biopsia endomiocárdica, ninguno cumplió los criterios histopatológicos de Dallas para miocarditis7 y ninguno se sometió a una búsqueda viral en biopsia endomiocárdica. Esta forma de evaluación agresiva no fue práctica en los estudios de encuesta que se informan en este número. Sin embargo, debido a que las biopsias no se realizaron de manera rutinaria, no podemos juzgar si los casos habrían cumplido con los criterios más estrictos de Dallas. Se realizó resonancia magnética en un porcentaje modesto de los pacientes de los dos estudios (35% y 28%, respectivamente), lo que proporcionó una caracterización no invasiva del tejido miocárdico que al menos descartaba daño miocárdico isquémico1,2, punto que es relevante, ya que la mayoría de los pacientes tenían un nivel elevado de troponina como criterio de diagnóstico. Cabe señalar que la aparición de miocarditis en personas vacunadas en estos estudios no implica necesariamente que la vacuna por sí sola fue la causa, sino que puede reflejar el efecto de un adyuvante que promovió, reactivó o aceleró la miocarditis natural debida a enfermedades virales o inmunes. causas mediadas.10
La mayoría de los casos notificados que ocurrieron después de la vacunación tuvieron un curso sin incidentes. Los mensajes para llevar a casa de los dos estudios pueden ser que la miocarditis clínicamente sospechada se asocia temporalmente con la vacuna de ARNm BNT162b2, pero es poco común, es más común en pacientes varones jóvenes y (con algunas excepciones) es autolimitante. Como reconocen los autores, la asociación temporal no implica causalidad y el riesgo de miocarditis vacunal es muy bajo.
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